Übersicht
Serumkonzentrationen der herzwirksamen Glykoside Digoxin und Digitoxin
Plädoyer für eine Reevaluierung der Labor-Referenzwerte
1785 publizierte der britische Botaniker und Arzt Sir William Withering seine Behandlung der Wassersucht und anderer Krankheiten mit Extrakten des Fingerhuts. Auch über 200 Jahre später werden Digitalisglykoside wie Digitoxin, Digoxin und dessen Derivate noch regelmäßig bei Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern eingesetzt. Der enge therapeutische Bereich und die Gefahr ernsthafter toxischer Wirkungen bei Überdosierung führten zu der Notwendigkeit, den Blutspiegel dieser Substanzen regelmäßig zu überwachen. Bis heute bestehen jedoch Unklarheiten über die optimale Serumkonzentration von Digoxin, dessen Abkömmlingen und Digitoxin. Im Folgenden soll auf die bestehenden Labor-Referenzwerte eingegangen und die Evidenz, die für eine Erniedrigung dieser Werte spricht, zur Diskussion gestellt werden.
Schlüsselwörter: Digoxin, Digitoxin, Serumkonzentration, Laborreferenzwert, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern
Krankenhauspharmazie 2016;37:41–5.
English abstract
Serum concentrations of digoxin and digitoxin – is it time for re-evaluation of their laboratory reference values?
In 1785 the British botanist and physician Sir William Withering published his treatise on the use of the foxglove for dropsy and other diseases. Even more than 200 years later digitalis glycosides are still frequently in use for heart failure and atrial fibrillation. The narrow therapeutic window and the serious danger of toxic effects when overdosed led to the necessity of regularly monitoring blood concentrations of these substances. However, even today there is ambiguity concerning the optimal serum concentrations of digoxin, its derivatives, and digitoxin. The purpose of this work is therefore to review the current practice of laboratory reference values critically and to examine the evidence that advocates a reduction of these values.
Key words: Digoxin, digitoxin, serum concentration, laboratory reference value, heart failure, atrial fibrillation
Originalarbeit
Arzneimittelinteraktionen: Was bedeutet „klinisch relevant“?
Eine Gegenüberstellung verschiedener Interaktionsdatenbanken
Hintergrund: Elektronische Programme werden verwendet, um Medikationen auf Arzneimittelwechselwirkungen (Drug-Drug-Interactions [DDIs]) zu prüfen. Die hohe Anzahl an Interaktionswarnungen führt zu einer Alarm-Überflutung und zwingt den Anwender zur Selektion. Die Programme helfen dabei, indem sie Interaktionswarnungen nach „klinischer Relevanz“ bewerten. Mit DDIs, die in der Praxis als relevant angesehen wurden, wird die Verlässlichkeit dieser Einstufungen geprüft.
Methode: Die akzeptierten und von den Ärzten umgesetzten pharmazeutischen Interventionen eines Apothekers auf Station im kbo-Klinikum München-Ost im Jahr 2013 werden nach DDIs durchsucht. So wurde eine Liste mit DDIs erstellt, bei denen die Intervention eines Apothekers zur Anpassung der Medikation führte. Die DDIs werden in sechs Datenbanken („ABDA-Datenbank: Interaktionen“, „e-Scholz Datenbank“, „Lexi-Comp“, „mediQ“, „PSIAC“, „Drugdex“) eingegeben und das Ergebnis des Interaktionschecks auf einer Skala von 0 (Interaktion nicht gefunden) bis 1 (höchste klinische Relevanz) eingeordnet. Von allen Einzelbewertungen einer Interaktion wird der Median erstellt. Ergebnisse: Von 274 pharmazeutischen Interventionen, die zu einer Medikationsänderung führten, erfolgten 143 (52%) aufgrund von DDIs. Je nach Datenbank werden 4 bis 43% der DDIs nicht gefunden. Auch die Anzahl der DDIs mit höchster klinischer Relevanz unterscheidet sich stark, eine Datenbank findet nur eine hochrelevante DDI, eine andere 66. Von insgesamt 858 (143 pro Datenbank) Suchanfragen in allen Datenbanken wurden die meisten (33%) mit einer mittleren klinischen Relevanz beantwortet. Die nächstgrößere Gruppe stellten die nicht gefundenen Interaktionen (28%) dar, gefolgt von den Interaktionen geringer (20%) und sehr hoher (14%) klinischer Relevanz. Etwa 4% der Interaktionen wurden als bekannt, aber klinisch irrelevant bewertet.
Schlussfolgerung: Es existieren extreme Unterschiede in der Bewertung von DDIs. Keine Datenbank fand alle der für den Kliniker relevanten DDIs. Sich auf DDIs mit „hoher klinischer Relevanz“ zu konzentrieren unterschätzt das Potenzial pharmazeutischer Interventionen deutlich. Datenbank-Ergebnisse lassen noch keine sicheren Schlüsse über das tatsächliche Risiko in der klinischen Praxis zu.
Schlüsselwörter: Datenbank, Vergleich, klinisch relevant, Interaktion, pharmazeutische Intervention, Praxis
Krankenhauspharmazie 2016;37:46–53.
English abstract
What's the meaning of "clinically relevant"? A comparison of various databases to detect drug-drug-interactions
Background: Electronic databases are used to screen medication for drug-drug-interactions (DDIs). The amount of results often leads to alert fatigue and forces the user to select important information. Databases support this by grouping their findings by their estimated "clinical relevance" (CR). With DDIs which were relevant in clinical practice, these estimations are to be tested for their reliability and homogenity.
Method: Pharmaceutical interventions of a ward-based pharmacist at the kbo-Klinikum München-Ost in 2013 which were accepted and implemented by the physicians are searched for DDIs. This list of DDIs, which were of relevance to the physicians, are used as input for 6 databases ("ABDA-Datenbank: Interaktionen", "e-Scholz Datenbank", "Lexi-Comp", "mediQ", "PSIAC", "Drugdex"). The output is placed on a scale from 0 = interaction not found to 1.0 = highest clinical relevance found in the database. All database output for every single interaction is also expressed as median.
Results: Out of 274 pharmaceutical interventions 143 (52 %) were DDIs. Depending on the database used, 4 to 43 % of them are not found and the number of DDIs of high CR ranges from one to sixty-six. Overall 858 queries were performed and "intermediate CR" was the most common result (33 %), followed by "interaction not found" (28 %), "low CR" (20 %), "high CR" (14 %) and "no CR" (4 %).
Conclusion: There is no homogenity between databases, the differences in estimated CR are extreme. None of the databases found all DDIs which were of relevance to the physicians. To focus on DDIs with "high CR" underestimates the potential for pharmaceutical interventions. Database output regarding DDIs is not yet able to estimate the real risk of medication used in clinical praxis.
Key words: CDS, comparison, clinically relevant, interaction, pharmaceutical intervention, in practice
Originalarbeit
Portionierung und Verblisterung teurer Fertigarzneimittel in der Krankenhausapotheke
In der Apotheke des Klinikums rechts der Isar, München, wurde ein Verfahren entwickelt, um routinemäßig teure und therapeutisch problematische Arzneimittel zur Verwendung auf den Stationen des Klinikums zu portionieren. Dies beinhaltet auch die Verblisterung von Bulkware, welche erstmals unter Verwendung eines marktüblichen Blistergeräts validiert wurde. Ziel war, durch die Abteilung von etwa 5-Tages-Portionen Kosten zu sparen und ungenutzte Reste auf andere Stationen zu verteilen, um das Verfallen der Arzneimittel zu verhindern. Ebenfalls sollte die Medikationssicherheit erhöht werden. Inzwischen haben sich die Validierung und das Portionierungssystem bewährt. Als jährliche Einsparung wurden fast 50000 Euro ermittelt.
Schlüsselwörter: Portionierung, Validierung, Verblisterung, Einsparung
Krankenhauspharmazie 2016;37:54–62.
English abstract
Portioning of high-priced drugs in the hospital pharmacy
A procedure was created in our hospital pharmacy to manage routine portioning of high-priced and therapeutically problematic drugs for use on the wards of a hospital. This involves blister packaging of bulk-ware drugs which was validated for the first time using a market-based blister device. The objective was to save expenses by using portions for an approximately 5-day-medication period and distribute otherwise unused rests to other wards preventing expiry and also to improve safety of medication. Meanwhile the validation and the whole procedure of portioning have proved to be successful. Yearly savings were calculated at almost 50,000 Euro.
Der klinisch-pharmazeutische Fall
Akutes Nierenversagen unter Gentamicin und Diclofenac
Eine Patientin wurde mit Verdacht auf Spondylitis in das Uniklinikum zur weiteren Behandlung übernommen. Zunächst wurde die im verlegenden Krankenhaus begonnene Medikation fortgeführt. Nach wenigen Tagen entwickelte sie unter Therapie mit Gentamicin und Diclofenac ein akutes Nierenversagen.
Krankenhauspharmazie 2016;37:63–5.
Serie
Medikationsfehler
Unzureichende Antibiotikatherapie führt zu Reinfektion
Eine Patientin erhält nach Entlassung aus der Klinik ein eigentlich notwendiges Antibiotikum zur Therapie nach Spondylodiszitis mit Erregernachweis aufgrund fehlerhafter Aussagen nicht weiter; das Resultat ist eine Wiederaufnahme bei Reinfektion.
Referiert & kommentiert
Antibiotikatherapie
Fluorchinolone erhöhen das Risiko für Aortendissektion und -aneurysma
In einer aktuellen Studie wurde der Einfluss einer Fluorchinolon-Einnahme auf die Entstehung eines Aortenaneurysmas bzw. einer Aortendissektion analysiert. Die Untersuchung ergab, dass mit Fluorchinolonen behandelte Patienten ein bis zu 2,5-fach erhöhtes Risiko hatten, eine solche Erkrankung zu erleiden. Besonders betroffen sind dabei über 70-Jährige und Frauen.
Mit einem Kommentar von Priv.-Doz. Dr. med. Elisabeth Meyer, München
Referiert & kommentiert
Geriatrie
Keine Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten durch Absetzen der blutdrucksenkenden Arzneimittel
Die Ergebnisse der DANTE-Leiden-Studie deuten darauf hin, dass bei älteren Patienten mit milden kognitiven Einschränkungen und einem systolischen Blutdruck von <160 mmHg ein Absetzen der antihypertensiven Therapie keinen Einfluss auf die kognitiven Leistungen hat.
Mit einem Kommentar von Dr. Jutta Zwicker, London
Referiert & kommentiert
Pneumonie mit septischem Schock
Intravenöse Immunglobuline ohne Effekt auf die Mortalität
In den 80er-Jahren wurden intravenöse Immunglobuline (IVIG) von vielen Intensivmedizinern als additive Therapieoption bei schwerer Sepsis eingesetzt. Klinische Studien blieben allerdings widersprüchlich. Eine aktuelle, retrospektive Fall-Kontroll-Studie mit sehr großer Fallzahl zeigte keinen Effekt bei schwerer Pneumonie mit septischem Schock.
Mit einem Kommentar von Prof. Dr. med. Matthias Trautmann, Stuttgart
Referiert & kommentiert
Antikoagulation und Operation
Wie sinnvoll ist „Bridging“?
Bei Patienten, die aufgrund einer Historie an venösen Thromboembolien mit Warfarin behandelt wurden, das wegen eines operativen Eingriffs abgesetzt werden musste, erwies sich eine überbrückende Heparin-Therapie, auch als „Bridging“ bezeichnet, als wenig hilfreich. Sie war mit einem erhöhten Blutungsrisiko verknüpft und ist vermutlich für die meisten dieser Patienten nicht notwendig.
Referiert & kommentiert
Depressionen bei Jugendlichen
Der Fall Paroxetin neu aufgerollt
Im British Medical Journal (BMJ) wurde kürzlich eine Reanalyse der umstrittenen Studie 329 zur Effektivität und Sicherheit von Paroxetin bei Jugendlichen mit Major Depression veröffentlicht. Die Autoren kamen darin zu dem Schluss, dass Paroxetin bei dieser Altersgruppe weder effektiv noch sicher ist.
Mit einem Kommentar von Prof. Dr. med. Hans-Peter Volz, Werneck
Referiert & kommentiert
Schwerkranke Krebspatienten
Wie lange intensivmedizinisch betreuen?
Schwerkranke Krebspatienten profitieren von einer länger dauernden intensivmedizinischen Behandlung. Lediglich bei Patienten mit soliden Tumoren und einer sehr schlechten Prognose kann die Behandlung auf ein bis vier Tage festgelegt werden, ohne dass sich die Mortalitätsraten verschlechtern, so das Ergebnis einer statistischen Modellstudie.