Seite 461 - 462
Seite 463 - 473
Übersicht
20 Jahre „Lernen aus Medikationsfehlern“ in der Krankenhauspharmazie
Haben wir etwas gelernt?
Die Serie Medikationsfehler ist seit zwei Dekaden fester Bestandteil der Krankenhauspharmazie. Durch die Veröffentlichung konkreter Fälle werden Erkenntnisse zu verschiedenen Fehlercharakteristiken an die Leser vermittelt. Die veröffentlichten Fehler stellen eine Fallsammlung dar, die insbesondere häufige und schwere Medikationsfehler fokussiert und Lösungsmöglichkeiten aufzeigt. Die Serie adressiert dabei nicht nur die Krankenhausapotheke, sondern auch interdisziplinäre Fachverbände, Behörden und pharmazeutische Unternehmer. Dadurch wird eine breite Leserschaft für das Thema sensibilisiert und gleichzeitig wird die Expertise der Krankenhausapotheke dargestellt.
Schlüsselwörter: Arzneimitteltherapiesicherheit, Medikationsfehler, Serie, Sensibilisierung
Krankenhauspharmazie 2024;45:463–73.
English abstract
20 years of “learning from medication errors” in Krankenhauspharmazie – Have we learned anything?
The series “Medikationsfehler” has been an integral part of the journal for two decades. By publishing concrete cases, readers are provided insights into various error characteristics. The published errors represent a collection of cases that focus in particular on common and serious medication errors and show possible solutions. The series not only addresses hospital pharmacies, but also interdisciplinary associations, legal authorities and pharmaceutical companies. This raises awareness of the topic among a broad readership and at the same time the expertise of the hospital pharmacy.
Key words: drug therapy safety, medication errors, series, sensitization
Seite 474 - 480
Übersicht
Medikationsfehlermeldungen an die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker
Medikationsfehler wie Anwendungs- oder Abgabefehler, die von Apothekern in der täglichen Praxis erkannt werden, müssen entsprechend der Berufsordnung an die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) gemeldet werden. Sind solche Medikationsfehler zum Beispiel durch die Aufmachung, Funktion oder Benennung eines Arzneimittels bedingt, sind richtigerweise regulatorische Gegenmaßnahmen notwendig, damit der Fehler nicht erneut auftritt. Ein effizientes Spontanberichtssystem ermöglicht der AMK, Risikoabwehrmaßnahmen anzustoßen, die gemeinsam mit dem pharmazeutischen Unternehmer, der zuständigen (Bundesober-)Behörde oder weiteren Beteiligten umgesetzt werden können. Durch Meldung an die AMK leisten Apotheker einen entscheidenden Beitrag zur kontinuierlichen Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit und damit der Patientensicherheit.
Schlüsselwörter: Apotheke, Medikationsfehler, Spontanberichte, Risikoabwehrmaßnahmen
Krankenhauspharmazie 2024;45:474–80.
English abstract
Medication error reports to the Drug Commission of German Pharmacists
Medication errors, such as application or dispensing errors, detected by pharmacists in their daily practice must be reported to the Drug Commission of German Pharmacists (AMK) in accordance with the professional code of conduct. If such medication errors are caused, for example, by the presentation, function or name of a medicinal product, regulatory risk-minimizing measures are required to prevent that the error reoccurs. An efficient spontaneous reporting system enables the AMK to initiate risk prevention measures that can be implemented by the pharmaceutical company, the competent (federal) authority or other parties involved. By reporting to the AMK, pharmacists make a decisive contribution to the continuous improvement of the safety of drug therapy and thus patient safety.
Key words: pharmacy, medication errors, spontaneous reports, risk minimizing measures
Seite 481 - 485
Originalarbeit
Medikationsfehler im Fokus: Strategien und Maßnahmen im Aktionsplan AMTS
Ein gebündeltes Maßnahmenpaket, um Nebenwirkungen als Folge von Medikationsfehlern zu vermeiden
Der „Aktionsplan des Bundesministeriums für Gesundheit zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit in Deutschland“ (Aktionsplan AMTS) ist ein wichtiger Ansatz, um Risiken im Zusammenhang mit Medikationsfehlern zu reduzieren. Von Beginn an wurde das Konzept mit einem multiprofessionellen Ansatz verfolgt. Die „Koordinierungsgruppe AMTS“ fungiert dabei als beratendes Gremium bei der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), einem wissenschaftlichen Fachausschuss der Bundesärztekammer. Dieses Gremium setzt sich aus Vertreterinnen und Vertretern des Bundesministeriums für Gesundheit, der Ärzte- und Apothekerschaft, der Pflegeberufe, der Krankenhäuser sowie der Patientenverbände zusammen. Ziel des Aktionsplans AMTS ist es, potenzielle Risiken im Zusammenhang mit der Arzneimitteltherapie zu reduzieren und Medikationsfehler zu vermeiden.
Schlüsselwörter: Aktionsplan AMTS, Pharmakovigilanz, Medikationsfehler, Interprofessionelle Zusammenarbeit
Krankenhauspharmazie 2024;45:481–5.
English abstract
Focus on medication errors: strategies and measures in the AMTS Action Plan
The Federal Ministry of Health’s ‘Action Plan on Medication Safety in Germany’ (AMTS Action Plan) is an important approach to reducing the risks associated with medication errors. From the outset, the concept was pursued with a multi-professional approach. The ‘AMTS Coordination Group’ acts as an advisory body to the Drug Commission of the German Medical Association (AkdÄ), a scientific expert committee of the German Medical Association. This committee is made up of representatives from the Federal Ministry of Health, the medical and pharmacy professions, the nursing professions, hospitals and patient associations. The aim of the AMTS action plan is to reduce potential risks associated with drug therapy and prevent medication errors.
Key words: amts action plan, pharmacovigilance, medication errors, interprofessional collaboration
Seite 486 - 489
Originalarbeit
Herausforderungen an den Schnittstellen
Stationär (Krankenhaus) und ambulant (öffentliche Apotheke)
Vor allem wenn Patienten aus dem Krankenhaus entlassen werden, läuft der Übergang vom stationären Setting in den ambulanten Bereich selten reibungslos. Für die öffentliche Apotheke besteht die Herausforderung, aber auch die Chance, die Patienten zu ihrer Medikation umfassend zu beraten. Unsicherheiten bezüglich der richtigen Einnahme und Anwendung der Arzneimittel aufgrund von Umstellungen im Krankenhaus bedeuten ein AMTS-Risiko für die Patienten. Welche Angebote und pharmazeutischen Dienstleistungen die Apotheken zur Unterstützung für den erfolgreichen Übergang aus dem Krankenhaus in den ambulanten Bereich erbringen können, wird nachfolgend an Beispielen aus der Apothekenpraxis aufgezeigt.
Schlüsselwörter: Schnittstelle, Entlassmanagement, Arzneimitteltherapiesicherheit
Krankenhauspharmazie 2024;45:486–9.
English abstract
Challenges at the interfaces – inpatient (hospital) and outpatient (community pharmacy)
The transition from hospital to outpatient care rarely proceeds smoothly, especially when patients are discharged. Community pharmacies face both the challenge and the opportunity to provide comprehensive medication counseling to these patients. Changes in medication regimens during hospitalization often lead to uncertainties about proper usage and administration, posing a risk to patient safety. This article highlights examples from pharmacy practice, demonstrating the pharmaceutical services and support that pharmacists can offer to ensure a successful transition from hospital to outpatient care.
Key words: interface, discharge management, drug therapy safety
Seite 490 - 495
Interview
Fünf Fragen an Kolleginnen und Kollegen zur Arzneimitteltherapiesicherheit
Anlässlich der AMTS-Sonderausgabe der Krankenhauspharmazie interviewten Harald Erdmann, Gesine Picksak und Pamela Reißner sechs Kolleginnen und Kollegen aus ihrem beruflichen Umfeld. Interviewt wurden Assistenzarzt Dr. med. Aeint-Steffen Ströh, Pflegefachkraft Angela Schweitzer, Apothekerin Dr. Claudia Kohlert-Schupp, Apothekerin Dr. Claudia Kayser, Apothekerin Dipl.-Pharm. Birgit Vogt und Dipl. Pflegewirt Sebastian Friedrichs.
Krankenhauspharmazie 2024;45:490–5.
Seite 496 - 498
Der klinisch-pharmazeutische Fall
Poor Metabolizer
Interprofessionalität ermöglicht Aufdeckung des Metabolisierungstyps und erhöht Arzneimitteltherapiesicherheit
Eine Patientin wird aufgrund paranoider Schizophrenie in der Vitos Klinik für Psychatrie und Psychotherapie untersucht. Beim therapeutischen Drug-Monitoring konnte ein stark erniedrigter 9-OH-Risperidon/Risperidon-Quotient festgestellt werden. Mittels genetischer Untersuchungen, die in Zusammenarbeit mit der klinischen Pharmazeutin durchgeführt wurden, konnte der Metabolisierungstyp „Poor Metabolizer“ aufgedeckt und die Medikation entsprechend angepasst werden. Der dargestellte Fall dient als Beispiel für die zahlreichen Vorteile der Interprofessionalität von Ärzten und Pharmazeuten.
Krankenhauspharmazie 2024;45:496–8.
Seite 499 - 500
Serie
Medikationsfehler
Es schneit, nicht nur im Winter, sondern auch in der Infusion
Inkompatibilitäten sind bei der intravenösen Applikation von Arzneimitteln keine Seltenheit und erfordern einen hohen Grad an Kenntnis und Sensibilisierung beim medizinischen Personal. Nicht selten sind die Mitarbeiter aber erstaunt, wenn es dann doch einmal offensichtlich passiert.
Seite 501 - 503
Serie
Medikationsfehler
Noch immer gefährden unklare Dosisangaben die Arzneimitteltherapiesicherheit – früher wie heute: …
Häufig werden Dosisangaben von Kombinationsarzneimitteln auf nur einen Wirkstoff-Anteil bezogen. Diese Praxis führte schon vor 20 Jahren und führt in der heutigen Zeit noch immer zu Fehlern. Manche Fehler lassen sich trotz stetiger Sensibilisierung und Aufklärung nur schwer eliminieren.
Seite 504 - 505
Serie
Medikationsfehler
Die Bedeutsamkeit der Frage „Haben Sie Allergien?“ wird oft unterschätzt …
Wenn von dem Patienten auf die Frage „Haben Sie Allergien?“ mit Pollen-, Tierhaar-, Pflaster- oder Nahrungsmittelallergie geantwortet wird, notieren dies Heilberufler gewissenhaft und haken diese Antwort gedanklich „als nicht relevant für die geplante Intervention“ ab. Aber erinnern wir uns noch an unsere Notizen, wenn es tatsächlich zu einem Zwischenfall kommt?
Seite 506 - 507
Referiert & kommentiert
Effektivität pharmazeutischer Interventionen
Einfluss pharmazeutischer Interventionen auf arzneimittelbezogene Probleme bei Krebspatienten
Krebserkrankungen benötigen komplexe Behandlungen. Die Einbindung von Pharmazeuten soll einen sicheren, wirksamen und rationellen Arzneimitteleinsatz gewährleisten. In einem systematischen Review und einer Metaanalyse wurde die Auswirkung pharmazeutischer Interventionen auf arzneimittelbezogene Probleme bei Krebspatienten untersucht.
Seite 508
Referiert & kommentiert
Arzneimitteltherapiesicherheit
Look-alikes im perioperativen Setting: Medikationsrisiken und Risikoreduktionsmaßnahmen
Im perioperativen Setting wird eine Vielzahl von Arzneimitteln in Form von Ampullen und Vials verwendet, die häufig ähnlich aussehen. Ziel der vorliegenden Übersichtsarbeit war es, Medikationsfehler und risikoreduzierende Maßnahmen in Bezug auf Kennzeichnung und Verpackung von Look-alikes im perioperativen Setting zu identifizieren.
Seite 509 - 510
Referiert & kommentiert
Arzneimitteltherapiesicherheit in der Intensivmedizin
Implementierte Strategien auf europäischen Intensivstationen
Medikationsfehler bei der Verordnung, Zubereitung, Abgabe und Verabreichung von Arzneimitteln erhöhen nachweislich die Morbidität und Mortalität, besonders von kritisch kranken Patienten auf Intensivstationen. In der vorliegenden Querschnittstudie wurde die Implementierung verschiedener Strategien zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit und somit Vermeidung von Medikationsfehlern auf europäischen Erwachsenen- und Kinder-Intensivstationen abgefragt.
Seite 511
Referiert & kommentiert
Clinical-Decision-Support-Systeme (CDSS)
Einsatz eines nicht-wissensbasierten CDSS zur Verbesserung der Patientensicherheit
In einer retrospektiven taiwanesischen Studie konnte gezeigt werden, dass durch ein nicht-wissensbasiertes Clinical-Decision-Support-System die Zahl valider Warnmeldungen und deren Akzeptanz erhöht werden kann. Dies kann zur Verbesserung der Patienten- und Arzneimitteltherapiesicherheit beitragen.
Open Access
Notizen
G-BA-Beschluss
Fehlende Daten zu Etrasimod
Mit Etrasimod ist neben Ozanimod seit Februar 2024 ein weiterer Sphingosin-1-Phosphat(S1P)-Rezeptor-Modulator zur Therapie der Colitis ulcerosa zugelassen. Etrasimod bindet an die S1P-Rezeptoren 1, 4 und 5. Damit blockiert Etrasimod reversibel das Austreten der Lymphozyten aus den lymphatischen Organen in die Peripherie und die Zahl der Lymphozyten in Blut und Gewebe sinkt. Durch die immunsuppressive Wirkung kann es neben den gewünschten Therapieeffekten zu schweren Komplikationen kommen.