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Medikationsfehler

Look-alike-Risiko bei Colchicin- und Bärentraubenblätter-Lösung

Teresa Fischer-Zoeke, Coburg, und Dr. Gesine Picksak, AMTS-Beauftragte der ADKA

In so mancher Klinik sind auch hin und wieder Phytotherapeutika im Einsatz. Besonders risikoreich wird die Anwendung, wenn es ein zweites Arzneimittel mit einem Hochrisikowirkstoff mit enger therapeutischer Breite gibt, welches dem Phytotherapeutikum auf einmal zum Verwechseln ähnlich sieht (Look-alike). Im vorliegenden Fall wurde das Design einer Lösung erst kürzlich vom pharmazeutischen Unternehmer geändert und das Layout mit anderen firmeneigenen Präparaten harmonisiert. Dabei kann das neue Packungsdesign aufgrund von Verwechslungen schwerwiegende Auswirkungen zur Folge haben.

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