Lieferengpass führt zu einer lebensgefährlichen Erkrankung

Bei einem 81-jährigen Patienten mit Freude am Sonnenbaden wurde aufgrund der neuen Erkenntnisse zum erhöhten Risiko für hellen Hautkrebs unter Hydrochlorothiazid auf Chlortalidon umgestellt. Während eines Lieferengpasses erfolgte eine erneute Umstellung auf Bendroflumethiazid. Die weitere Therapie umfasste unter anderem Allopurinol. Unter der Kombination traten großflächige Hautläsionen mit der Verdachtsdiagnose Stevens-Johnson-Syndrom oder toxische epidermale Nekrolyse auf. Nach einer Medikationsanalyse wurde unter anderem Allopurinol abgesetzt, Bendroflumethiazid durch ein Schleifendiuretikum ausgetauscht und der Patient erholte sich.
Schlüsselwörter: Thiazid-Diuretika, Allopurinol, Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse, Lieferengpass, Medikationsanalyse.
Krankenhauspharmazie 2020;41:339–45.