Medikationsmanagement in der Geriatrie

Wir werden immer älter – zum Glück! Allerdings wird man nicht nur älter, sondern damit auch kränker, und ein(e) 80-Jährige(r) hat bei uns durchschnittlich etwas mehr als drei relevante Erkrankungen. Entsprechend werden diese Diagnosen dann auch fast immer mit der wichtigsten therapeutischen Maßnahme der Medizin, nämlich der Verordnung von Arzneimitteln, behandelt. Und zwar typischerweise additiv – das heißt, die Diagnosen werden Fachspezialitäten zugeordnet und die beteiligten Ärzte behandeln „leitliniengerecht“ und unabhängig. So türmt sich aufgrund der Multimorbidität eine Multimedikation („Polypharmazie“ als gerne genutzter, aber grundfalscher Begriff, da diese Arzneimittel ja nicht erst pharmazeutisch hergestellt werden müssen) auf. 80-Jährige erhalten in den meisten westlichen Gesellschaften, auch in Deutschland, acht Medikamente – im Durchschnitt!

Nun steht diesen mit dem höheren Lebensalter stark steigenden Arzneimittelverordnungen eine kontinuierliche Abnahme ALLER wichtigen Organfunktionen gegenüber. Beispielsweise nimmt die Nierenfunktion bei 80-Jährigen auf etwa die Hälfte des Wertes bei 20-Jährigen ab, von den ursprünglich zwei Nieren ist dann (funktionell) nur noch eine da.

Diese doch deutlichen Organveränderungen spielen für die Wirksamkeit und Sicherheit von Arzneimitteln im Alter eine große Rolle, in jedem Fall eine viel größere als die vielleicht „spontan“ als wichtigste Quelle von Ärger erwartete – nämlich die Arzneimittel-Arzneimittel-Wechselwirkungen. Etwa ein Viertel der vermeidbaren Nebenwirkungen im Alter geht allein auf die renale Ausscheidungsstörung und die nicht angepasste Dosierung zurück; neben dieser wichtigsten pharmakokinetischen Problematik sind aber die Änderungen der Organfunktion auch für pharmakodynamische Veränderungen sowohl hinsichtlich der Haupt- als auch Nebenwirkungen (geschätzt zwei Drittel der vermeidbaren Nebenwirkungen) verantwortlich. Notorische Problembereiche sind hier sedierende ZNS-Wirkungen, die durch eine lange Liste von Substanzen, die im Gehirn wirken, ausgelöst werden und beim älteren Patienten zu Verwirrtheit, Delir, Stürzen, einer unter anderem hierdurch erhöhten Mortalität und einer medikamentösen Demenz führen können. Ebenfalls häufig sind Magen-Darm-Blutungen und Herz-Kreislauf-Ereignisse (Schlaganfälle, Herzinfarkte, Tod) durch klassische Schmerzmittel wie Diclofenac. In diesem Zusammenhang ist erwähnenswert, dass der Sachverständigenausschuss für Verschreibungspflicht beim BfArM kürzlich die Unterstellung der sedierenden Antihistaminika Doxylamin und Diphenhydramin unter die Verschreibungspflicht ab 65 Jahren empfohlen hat – bei Umsetzung der Empfehlung wäre das ein bislang in der westlichen Welt noch nie beschrittener Weg zum Schutz älterer Patienten!

Nach diesem kurzen Anriss des Problems stellt sich natürlich die Frage der Abhilfe. Wie können wir ältere Patienten vor den negativen Folgen der Additivmedikation schützen? Diese Frage ist allerdings in katastrophaler Weise unvollständig, denn diese könnte man mit „Alles absetzen“ beantworten, was natürlich Nonsens ist. Wir wissen heute, dass wir älteren Patienten mit gut gewählten Arzneimitteln hervorragend helfen können, z. B. sind die Blutdrucksenkung bei Hypertonie oder die Gerinnungshemmung bei Vorhofflimmern nachweislich auch bei Hochbetagten erfolgreich. Aus dieser einfachen Überlegung heraus müsste die vollständige Frage sein: Wie können wir dem älteren Patienten helfen (positive Wirkungen) ohne ihm zu schaden (negative Wirkungen)?

Ein früher Ansatz waren nämlich Arzneimittellisten, auf denen steht, was man älteren Patienten nicht geben soll – die Beers-Liste als erstes Beispiel, 13 Jahre später kam die deutsche Adaptation, die PRISCUS-Liste. Leider haben diese reinen Negativlisten in klinischen Studien keine überzeugenden Endpunkteffekte zeigen können.

Listen, die auch Positivbewertungen enthalten, also was ein Patient bei einer bestimmten Erkrankung nehmen soll, sind umfassender und beantworten vor allem auch den 2. Teil der obigen Frage: Was ist gut für den Patienten? Hier sind zwei Listenansätze zu nennen, für die es auch positive klinische Endpunktstudien gibt: die in Irland entwickelten START/STOPP-Kriterien und die aus Deutschland stammende FORTA-Liste, die jetzt in der 3. aktualisierten Version vorliegt. Nur letztere ist eine reine Arzneimittelliste, START/STOPP listet auch Kriterien, beispielsweise, dass der Blutdruck eingestellt werden soll, aber nicht womit. Immerhin ließen sich durch Anwendung der FORTA-Liste bei 80-jährigen stationären Patienten die Nebenwirkungen bei einer number-needed-to-treat (NNT) von nur 5 deutlich reduzieren, und der Barthel-Index signifikant steigern.

Nun beginnt das Übel der Multimedikation häufig im Krankenhaus, in dem verschiedene Fachabteilungen zur Additivtherapie beitragen, aber eine echte fachübergreifende Integration und Optimierung der Arzneitherapie eher schwierig zu sein scheint. Klagen der nachbetreuenden Hausärzte über diese aufgetürmten Therapien, die sie dann weiter verantworten müssen, sind nicht selten. Gerade die Verordnung von Protonenpumpenhemmern ist so ein neuralgischer Punkt. Sie werden oft möglicherweise mit einer Intention der kurzfristigen Einnahme verordnet, dann aber zum Teil Jahrzehnte weitergegeben. Etwa 70 % dieser Verordnungen sind nicht strikt indiziert.

Eine die Arzneimitteltherapie integrierende, optimierende Funktion ist daher gerade in Krankenhäusern dringend notwendig. Hierbei zeigen Erfahrungen in vielen Ländern einschließlich Deutschland, dass klinische Pharmazeuten hier segensreich wirken können, sofern es sie überhaupt und wenn in genügender Zahl gibt. Die Anwendung beispielsweise der FORTA-Liste in diesem Zusammenhang ist eindeutig nicht auf Ärzte begrenzt, sondern auch Pharmazeuten möglich, die eine klinische Orientierung und vor allem auch Zugang zu den Patientendaten haben; ohne diesen Zugang zu Diagnosen, Schweregrad, Patientenbesonderheiten und -wünschen kann eine Optimierung der Arzneitherapie die Chancen des Patienten nicht ausreichend berücksichtigen.

Daher ist das Thema dieses Schwerpunkthefts von großer Relevanz; es ist so eigentlich der Frage gewidmet, wie das Problem Multimedikation schon an einer seiner wichtigen Wurzeln, nämlich im Krankenhaus, gepackt werden kann.

Dies ist damit ein wichtiger Beitrag, der beide untrennbar verbundenen Hauptaspekte dieses Themas berücksichtigt – Arzneimittel erzeugen nicht nur Risiken, sondern eröffnen vor allem auch Chancen, insbesondere für ältere Patienten!

Prof. Dr. Martin Wehling, Mannheim,
Direktor des Instituts für klinische Pharmakologie Mannheim