Fatale Folgen eines „Sound-alike“ – Lactatazidose unter Metformin

Eine ältere Patientin wird wegen zunehmender Apathie mit dem Rettungsdienst in die Notaufnahme der Klinik eingewiesen. Die dort durchgeführte Blutgasanalyse (BGA) zeigt erhöhte Lactatwerte bei erniedrigtem Blut-pH-Wert, weshalb die Diagnose „Lactatazidose“ gestellt wird. Als Grund hierfür kommt eine Metformin-Überdosierung in Frage, die, wie sich im Laufe weiterer Nachforschungen herausstellt, auf einer Verwechslung der ähnlich klingenden Arzneistoffnamen Metformin und Methionin beruhte. Die Einbindung des Krankenhausapothekers in das therapeutische Team hilft, Medikationsfehlern auf die Spur zu kommen und Probleme durch fehlerhafte Arzneistoffumstellungen zu vermeiden.