Therapeutisches Drug-Monitoring von Vancomycin bei Erwachsenen

Vancomycin (VAN) ist eine etablierte Therapieoption bei Infektionen mit Methicillin-resistenten Staphylococcus-aureus-Stämmen (MRSA). Allerdings ist der bakterizide Effekt von VAN auf MRSA bereits bei Stämmen reduziert, gegenüber denen die MHK von VAN auf ≥1 mg/l steigt. Da eine Korrelation zwischen der MHK und dem Risiko eines Therapieversagens von VAN besteht, reduzierten daher EUCAST und CLSI den MHK-Wert, ab dem ein MRSA-Stamm als Vancomycin-empfindlich gilt, auf <2 mg/l und die klinischen Fachgesellschaften erhöhten die Zielbereiche für die Plasmatalspiegel. Nephro- und ototoxische Effekte limitieren jedoch VAN-Dosissteigerungen zur Therapieverbesserung. Zur Optimierung der VAN-Exposition werden Talspiegelmessungen nach Therapiestart, gegebenenfalls mit Dosisanpassung, empfohlen.
Anhand der Daten von 1122 Patienten aus den Jahren 1990 bis 2011 wurden retrospektiv die Einflüsse von Dosierungsschemata und Patientenmerkmalen auf die Erreichbarkeit neu definierter Zielbereiche für VAN-Talspiegel bis Therapietag 3 und später untersucht.
Bei Dosierung nach Herstellerangabe lagen die mittleren Talspiegel besonders bei nierengesunden Patienten deutlich unter der aktuellen Leitlinienempfehlung (15–20 mg/l für schwere Infektionen). Auch bei körpergewichtsbezogener Dosierung wurden nur bei einer Minderheit der Patienten empfehlungskonforme Talspiegel erzielt, insbesondere bis Therapietag 3. Es bestand eine moderate Korrelation des Talspiegels mit körpergewichtsbezogener Dosierung. Bei Intensivpatienten haben häufiger auftretende Schwankungen der Nierenfunktion nicht vorhersagbare Effekte auf die VAN-Exposition.
Meist sind VAN-Dosierungen oberhalb der Herstellerempfehlung nötig, um die aktuellen Talspiegel-Zielbereiche von 10 bis 20 mg/l zu erreichen. Die Ergebnisse sprechen für frühzeitige, wiederholte Talspiegelmessungen auch bei nierengesunden Patienten. Die niedrige Exposition in der kritischen frühen Phase und die limitierte Korrelation von Dosierung und Exposition legen nahe, zumindest bei schwer kranken Patienten mit Infektionen von Organen bzw. tiefen Gewebearealen und bei nicht empfindlichen Erregern (MHK von VAN ≥2 mg/l) andere MRSA-wirksame Medikamente einzusetzen.

Das klinische und mikrobiologische Ansprechen sowie das Auftreten einer Toxizität wurden allerdings nicht untersucht.

Schlüsselwörter: Vancomycin, Dosierung, Therapeutisches Drug Monitoring, Talspiegel, Niereninsuffizienz, Körpergewicht, Alter
Krankenhauspharmazie 2013;34:226–39.