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Verwechslung von Fentanyl und Bupivacain durch blaue Etiketten

Ein Patient musste reanimiert werden, weil ihm anstelle des Opioids Fentanyl das Lokalanästhetikum Bupivacain injiziert wurde. Die Verwechslung kam durch eine Etikettenumstellung zustande. Eine neu ausgewählte Lieferfirma für Fentanyl stellte statt der bekannten roten Etiketten DIN-konforme blaue Etiketten für die im OP hergestellten Spritzen zur Verfügung.

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