Plausibilitätskontrolle auch durch den Apotheker!

Aufgrund eines laut Laborbericht zu niedrigen Kaliumspiegels (2,7 mmol/l) erhielt ein Patient eine hoch dosierte Kaliumsubstitution. Zwei Tage zuvor zeigte der Laborbefund noch einen zu hohen Kaliumspiegel. Durch die hoch dosierte Kalium-Gabe, die der Apotheker bei der Visite nach Diagnosestellung durch den Arzt empfohlen hatte, bekam der Patient Herzrhythmusstörungen und musste zur Überwachung auf die Intensivstation verlegt werden. Bei der Untersuchung einer weiteren Blutprobe des Patienten stellte sich dann heraus, dass vermutlich die Blutproben vertauscht worden waren und es sich somit bei dem als zu niedrig gemessenen Kaliumspiegel wahrscheinlich um einen fehlerhaften Laborbefund handelte.