Pharmazeutische Beratung zu Medikationsumstellungen an der Schnittstelle von ambulanter zu stationärer Versorgung

Bei Aufnahme und Entlassung aus dem Krankenhaus sind Umstellungen der Medikation häufig notwendig. Ohne elektronische Unterstützung ist die Medikationsumstellung an den intersektoralen Schnittstellen ein zeitaufwendiger und fehleranfälliger Prozess. Am Universitätsklinikum Heidelberg wurde deshalb ein standardisierter Algorithmus entwickelt, der bei stationärer Aufnahme Aut-idem- und Aut-simile-Substitutionen ermöglicht, sofern die hausärztliche Medikation nicht in der Hausliste enthalten ist. Um die Patienten-Compliance (Adhärenz) nicht zu gefährden, findet zudem eine pharmazeutische Beratung zu den Medikationsumstellungen an der Schnittstelle von ambulanter zu stationärer Versorgung statt. Neben der gezielten Beratung der Patienten zum Umgang mit inhalativen Applikationsformen werden während der klinischen Visite Fragen des Patienten zu seinen Arzneimitteln, insbesondere den Medikationsumstellungen, vom klinischen Pharmazeuten beantwortet. Bei komplexen Therapieregimes findet vor oder nach der multidisziplinären Visite in Absprache mit den behandelnden Ärzten und Pflegekräften eine persönliche Beratung statt.
Schlüsselwörter: Medikationsumstellungen, Aut-idem-Substitution, Aut-simile-Substitution, Apotheker auf Station, pharmazeutische Beratung
Krankenhauspharmazie 2009;30:218–21.