Änderungen des §116b SGB V

Für hoch spezialisierte Leistungen, die Behandlung seltener Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen wie Krebs, Mukoviszidose oder Aids sind Krankenhäuser oft besonders spezialisiert. Der Zugang zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus bei solchen Erkrankungen und hoch spezialisierten Leistungen wurde deshalb bereits mit der Gesundheitsreform 2004 erleichtert und im §116 SGB V festgelegt:

Der Gesetzgeber ermöglicht mit §116b SGB V den Krankenkassen, mit Krankenhäusern Verträge zur Erbringung ambulanter Leistungen zu schließen, sofern es sich um hoch spezialisierte Leistungen, seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen handelt.

In Absatz 3 dieser Vorschrift wurde bereits ein Katalog möglicher Leistungen festgelegt. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat diesen Katalog im März 2004 um die Behandlung weiterer seltener Erkrankungen ergänzt. Der G-BA ist zudem gehalten, den Katalog auf seinen Fortbestand und seine Fortentwicklung im Hinblick auf Änderungen in der Bewertung des Nutzens, der medizinischen Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit im Lichte neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse mindestens alle zwei Jahre zu überprüfen.

Der Katalog zur ambulanten Behandlung umfasst folgende hoch spezialisierte Leistungen, seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen:

1. Hoch spezialisierte Leistungen

– CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen

– Brachytherapie

2. Seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen

– Diagnostik und Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen

– Diagnostik und Versorgung von Patienten mit HIV/Aids

– Diagnostik und Versorgung von Patienten mit schweren Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen

– Spezialisierte Diagnostik und Therapie der schweren Herzinsuffizienz (NYHA-Stadium 3–4)

– Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Tuberkulose

– Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Mukoviszidose

– Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Hämophilie

– Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Fehlbildungen, angeborenen Skelettsystemfehlbildungen und neuromuskulären Erkrankungen

– Diagnostik und Therapie von Patienten mit schwerwiegenden immunologischen Erkrankungen

– Diagnostik und Versorgung von Patienten mit multipler Sklerose

– Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Anfallsleiden

– Diagnostik und Versorgung von Patienten im Rahmen der pädiatrischen Kardiologie

– Diagnostik und Versorgung von Frühgeborenen mit Folgeschäden

Voraussetzung für die Erbringung dieser hoch spezialisierten Leistungen durch das Krankenhaus war es, dass die gesetzlichen Krankenkassen mit zugelassenen Krankenhäusern entsprechende Verträge schließen. Da jedoch zum damaligen Zeitpunkt nicht gesetzlich geregelt wurde, in welcher Höhe und aus welchem Budget diese hoch spezialisierten Leistungen zu bezahlen waren, wurden Verträge nach §116b von Krankenhäusern mit den Krankenkassen so gut wie nicht abgeschlossen.

Bislang wurden daher Leistungen für GKV-Patienten meist im Rahmen von Ermächtigungsambulanzen nach §116 SGB V erbracht. Hierbei wurde ein Krankenhausarzt von der Kassenärztlichen Vereinigung für einen beschränkten Zeitraum (z. B. 2 Jahre) ermächtigt, an der Versorgung von ambulanten GKV-Patienten teilzunehmen. Hierzu heißt es in §116 Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte:

Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung können mit Zustimmung des Krankenhausträgers vom Zulassungsausschuss (§96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt wird.

Die Zustimmung vom Zulassungsausschuss ist damit bislang eine der wesentlichen Voraussetzungen für die Erteilung einer Ermächtigungsambulanz nach §116 SGB V.

Damit waren die Versorgung ambulanter Patienten des Krankenhauses und damit auch die Arzneimittelversorgung durch die Krankenhausapotheke in hohem Maße von der Zustimmung der Kassenärztlichen Vereinigung und damit von der vertragsärztlichen Situation abhängig. Einer erteilten Ermächtigung kann jederzeit von Vertragsärzten widersprochen und diese vom Zulassungsausschuss widerrufen werden. Dies bedeutet, dass nur eine sehr beschränkte Planungssicherheit für ermächtigte Ärzte, das Krankenhaus und die Krankenhausapotheke für die Erbringung solcher Leistungen besteht. Die von der Krankenhausapotheke erwirtschafteten Erlöse stehen damit immer unter dem Vorbehalt des Wegfalls.

Eine bislang ebenfalls genutzte Möglichkeit der Versorgung „ambulanter“ Patienten stellt die Behandlung dieser Patienten im Rahmen einer Tagesklinik dar. Diese Leistungen werden bislang meist über tagesgleiche Pflegesätze abgerechnet und unterliegen damit nicht der DRG-Systematik. Sie sind aber Bestandteil des stationären Budgets. Die Pflegesätze reichen jedoch oft nicht aus, um die Behandlung beispielsweise mit innovativen Arzneimitteln kostenmäßig abzubilden.

Die Zulassung von Krankenhäusern zur Leistungserbringung gemäß §116b SGB V hat durch das GKV-WSG jetzt jedoch weit reichende Änderungen erfahren. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) sieht nun einen einfacheren Zugang zu ambulanten Behandlungsmöglichkeiten in dem genannten speziellen Versorgungsbereich im Krankenhaus vor.

Krankenhäuser können zum einen im Rahmen der Integrierten Versorgung hoch spezialisierte Leistungen ambulant erbringen, ohne an weitere Voraussetzungen gebunden zu sein. Das heißt, dass Krankenkassen und Krankenhäuser Verträge unabhängig davon schließen können, ob ein Vertragsarzt an der Integrierten Versorgung teilnimmt und einen entsprechenden Zulassungsstatus in den Vertrag einbringt, und unabhängig davon, ob die Kassenärztliche Vereinigung zustimmt.

Krankenhäuser mit Zulassung zur stationären Behandlung gesetzlich Krankenversicherter können die ambulante Leistungserbringung nach §116b beantragen und an einem speziellen Zulassungsverfahren, im jeweiligen Land, teilnehmen. Die Berechtigung zur Erbringung der genannten Katalog-Leistungen wird aufgrund der Eignung bestimmt. Die Entscheidung, ob ein Krankenhaus zur ambulanten Erbringung der genannten Katalog-Leistungen berechtigt ist, fällt in Anknüpfung an die, den Ländern obliegende, Krankenhausplanung. Grundsätzlich dürfen auf diese Weise zugelassene Krankenhäuser die Katalog-Leistungen im zugelassenen Umfang zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erbringen. Krankenhäuser können demnach gleichberechtigt neben den Vertragsärzten Leistungen im Sinne des §116b SGB V erbringen. Ihr ambulantes Versorgungsangebot steht prinzipiell allen Versicherten zur Verfügung. Ziel der Neuregelung ist eine qualitativ und quantitativ ausreichende ambulante Versorgung im genannten Bereich unter Einbeziehung von Krankenhäusern.

Die Anträge können seit In-Kraft-Treten des GKV-WSG am 1. April 2007 gestellt werden. Gemäß §116b Absatz 2 SGB V ist ein zugelassenes Krankenhaus zur ambulanten Behandlung der in dem Katalog nach Absatz 3 und 4 genannten hoch spezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen berechtigt, wenn und soweit es im Rahmen der Krankenhausplanung des Landes auf Antrag des Krankenhausträgers unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation dazu bestimmt worden ist. Eine Bestimmung darf nicht erfolgen, wenn und soweit das Krankenhaus nicht geeignet ist. Eine einvernehmliche Bestimmung mit den an der Krankenhausplanung unmittelbar Beteiligten ist anzustreben. Laut Gesetzesbegründung zum GKV-WSG ist das Anstreben des Einvernehmens eine sehr weitgehende Form der Mitwirkung, und zwar das ernsthafte Bemühen, sich mit den Beteiligten zu einigen. Wichtig ist aber, dass die Planungsbehörde die Letztentscheidungskompetenz hat, soweit ein Einvernehmen über die Bestimmung von Krankenhäusern zur ambulanten Leistungserbringung nicht erzielt werden kann.