Im Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf ereignete sich 2005 ein Medikationsfehler mit fatalem Ausgang durch Verwechslung eines Kaliumkonzentrats. Obwohl die Gefahr von Medikationsfehlern in Zusammenhang mit Kalium bekannt ist, gibt es in Deutschland keine einheitlichen Richtlinien zum sicheren Umgang mit kaliumhaltigen Lösungen. Es wird eine Übersichtsarbeit zu internationalen Empfehlungen zur Vermeidung von Medikationsfehlern mit konzentrierten Kaliumlösungen vorgestellt und diskutiert. Die daraus für das Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf abgeleiteten konkreten Maßnahmen zur Vermeidung entsprechender Fehler werden dargestellt.
Schlüsselwörter: Medikationsfehler, Kalium, Konzentrat, Leitlinie, Kaliumsubstitution, Etikettierung, Lagerung
Krankenhauspharmazie 2007;28:323–7.
