Medikationsfehler – Ergebnisse des ADKA-Berichtsystems

Medikationsfehler als Ursache unerwünschter Arzneimittelereignisse gefährden die Patientensicherheit. Die Vermeidung von Medikationsfehlern ist somit eine wichtige klinisch-pharmazeutische Aufgabenstellung. Mit dem Aufbau eines ADKA-eigenen Berichtsystems für Medikationsfehler hat die AG Medikationsfehler die Voraussetzung für eine gezielte Entwicklung von Vermeidungsstrategien geschaffen. Seit Januar 2005 steht das Berichtsystem allen Krankenhausapothekern zur Verfügung. Bisher sind 211 Fehlerberichte eingegangen. Die Analyse dieser Berichte zeigt ein von den international durchgeführten Studien abweichendes Fehlermuster. Die zu entwickelnden Vermeidungsstrategien müssen sich hieran orientieren, da deutsche Krankenhausapotheker im Gegensatz zu ihren angloamerikanischen Kollegen in der Regel nicht auf Station, sondern aus den Apotheken heraus operieren. Das Fehlermuster gibt aber auch interessante Hinweise auf mögliche strategische Ausrichtungen der Krankenhauspharmazie, um noch effizienter Medikationsfehler vermeiden zu können. So sind bestimmte Fehlerarten primär von Krankenhausapotheken mit Unit-Dose-Versorgung oder mit einem bereits etablierten Apothekenkonsilwesen beobachtet und verhindert worden.
Schlüsselwörter: Medikationsfehler, Fehler-Berichtsystem, Unit-Dose-Versorgung, Apotheker auf Station, Patientensicherheit, Deutschland
Krankenhauspharmazie 2006;27:477–84.