Arbeitsgemeinschaft Medikationsfehler der ADKA e.V.
Durch Verwendung der falschen Flussrate wurde eine Fluorouracil-Dosis in zwei anstatt sieben Tagen verabreicht.
Einem Patienten mit nicht-resektablem Pankreaskarzinom, der im Rahmen einer Studie behandelt wird, wurde neben einer Cisplatin-Infusionslösung eine kontinuierliche 7-Tages-Infusion mit 5-Fluorouracil in einer Dosierung von 1400 mg/m2 über eine Intermate Pumpe LV 1,5 der Firma Baxter mit einer Flussrate von 1,5 ml/h in NaCl 0,9% verordnet. Im CPOE wurde nicht das im Computer hinterlegte Standardprotokoll, sondern die individuelle Eingabe gewählt.
Es ergibt sich ein Gesamtvolumen von 168 h · 1,5 ml/h = 252 ml. Durch einen systematischen Fehler wurde die verordnete Menge an 5-Fluorouracil in einer Pumpe mit einer Flussrate von 5ml/h (so genannte Intermate LV 5) gerichtet und geliefert. Dies hatte eine Verabreichung von Fluorouracil innerhalb von 2 statt der gewünschten 7 Tage zur Folge.
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