Anamnese
Eine 21-jährige Patientin berichtet von akuten rechtsthorakalen stechenden Schmerzen, tiefes Einatmen sei nicht mehr möglich.
Diagnose und Therapie
Akute Lungenarterienembolien.
Röntgenbild Lungenarterienembolie. Aufnahme Klinikum Fürth
Aktuelle orale Medikation
Maxim® (Ethinylestradiol 0,03 mg und Dienogest 2 mg) 1-0-0-0
Kombiniertes orales Kontrazeptivum (KOK)
Pathomechanismus
Das Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) ist unter kombinierten hormonellen Kontrazeptiva erhöht. Etliche in der Leber gebildete pro- und antikoagulatorische Proteine stehen unter dem Einfluss von Estrogenen, vor allem Ethinylestradiol wirkt prokoagulatorisch.
Das VTE-Risiko bei kombinierten oralen Kontrazeptiva (KOK) ist von der Art des verwendeten Gestagens abhängig. Die androgenen Gestagene Levonorgestrel und Norethisteron können die prokoagulatorische Estrogen-Wirkung bis zu einem gewissen Grad kompensieren. Den Gestagenen der 3. und 4. Generation mit ihrer fehlenden oder sogar antiandrogenen Wirkung fehlt dieser Schutzeffekt. Gestagene der 3. Generation haben keine androgene Aktivität, Gestagene der 4. Generation besitzen sogar eine antiandrogene Aktivität. Letztere werden mit vorteilhaften Effekten u. a. auf Haut und Haar beworben [4].
Im Klinikum Fürth wurde im letzten Jahr schon eine junge Patientin mit Schlaganfall unter Finic® (KOK mit Dienogest) behandelt. Beide Patientinnen wussten nichts vom erhöhten Risiko und hätten beide die antiandrogene Komponente ("gegen Akne und für volles Haar") nicht benötigt.
Tab. 1: Die Generationen der Estrogen-Gestagen-Kombinationen: Inhaltsstoffe und Arzneimittel [4]
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Gestagen |
Estrogen |
Arzneimittel (Beispiel) |
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1. Generation |
Norethisteron |
Ethinylestradiol oder Mestranol, > 50 µg |
Kliogest®; nur noch zur Hormonersatztherapie zugelassen |
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2. Generation |
Levonorgestrel, Norethisteron |
Ethinylestradiol, 20 - 30 µg |
Evaluna®, Synphasec® |
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3. Generation |
Desogestrel, Gestoden, Norgestimat |
Lamuna®, Minulet®, Marvelon®, Cilest® |
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4. Generation |
Drospirenon, Chlormadinon, Dienogest, Nomegestrol |
Maitalon®, Belara®, Maxim®, Zoely® (enthält Estradiol 1,5 mg) |
Tab. 2: VTE-Risiko kombinierter hormoneller Kontrazeptiva (neue Information fett gedruckt) [2]
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Gestagen im KHK (Ethinylestradiolhaltiges Kombinationspräparat, sofern nicht anders angegeben) |
Relatives Risiko im Vergleich zu Levonorgestrel |
Geschätzte Inzidenz (pro 10.000 Frauen und Anwendungsjahr) |
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Nichtschwangere Nichtanwenderinnen |
- |
2 |
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Levonorgestrel |
Referenz |
5-7 |
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Norgestimat/Norethisteron |
1,0 |
5-7 |
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Dienogest |
1,6 |
8-11 |
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Gestoden/Desogestrel/Drospirenon |
1,5-2,0 |
9-12 |
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Etonogestrel/Norelgestromin |
1,0-2,0 |
6-12 |
Wichtige Hinweise – Lessons learned
- Bei Verordnung von KOK sollen nach sorgfältiger Erhebung der Eigen- und Familienanamnese bezüglich einer venösen Thromboembolie (VTE) Präparate der 2. Generation bevorzugt werden. Das gilt vor allem für Erstanwenderinnen.
- Bei erhöhtem VTE-Risiko sollen kombinierte Kontrazeptiva nicht angewandt werden [3].
- Die Entscheidung ein Arzneimittel anzuwenden, dass nicht zu denen mit dem geringsten Risiko gehört (z. B. Levonorgestrel, Norgestimat, Norethisteron) sollte nur nach einem Gespräch mit der Frau erfolgen, bei dem sichergestellt ist, dass sie das erhöhte Risiko versteht. Fragen Sie Ihre Patientin, welche
"Pille" sie nimmt. - Das VTE-Risiko ist im ersten Jahr der Anwendung eines KOK bzw. nach einem erneuten Beginn der Anwendung (nach einer Anwendungspause von mindestens 4 Wochen) am höchsten.
- Die aktuellen Empfehlungen lauten, dass übergewichtige Frauen, Raucherinnen, Frauen mit positiver (Familien-)Anamnese bezüglich Thromboembolien und Frauen mit einem Blutdruck über 140/90 mmHg auf Gestagene der 3. und 4. Generation verzichten sollten. Auch Migräne steht im Verdacht, mit Thromboembolien assoziiert zu sein, und wird als Risikofaktor angegeben, ebenso Begleiterkrankungen mit erhöhtem
Thromboserisiko, also Krebs, systemischer Lupus erythematodes, Sichelzellanämie, Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa und hämolytisch-urämisches Syndrom [4]. - Frauen mit einer aktuellen oder einer früheren VTE soll von der weiteren Verwendung von kombinierten hormonellen Kontrazeptiva abgeraten werden. Beratung in einer Gerinnungsambulanz wird empfohlen.
Diesen Fall haben für Sie zusammengefasst
Dr. med. Anja Knüppel-Ruppert, Prof. Dr. med. Harald Dormann, Dr. rer. nat. Barbara Pfistermeister, Christine Schnitzer, Dr. med. Marina Karg, Prof. Dr. med. Volker Hanf
Quellen
- Gebrauchsinformation, Information für Anwender, Maxim, Jenapharm, November 2018
- Rote-Hand-Brief des Herstellers (Jenapharm) am 11. Dezember 2018
- S3-Leitlinie zur hormonellen Empfängnisverhütung
- Dartsch D. Schöne Gefahr? Deutsche Apotheker Zeitung 06/2016
Kontakt
Klinikum Fürth
Studienzentrale der Zentralen Notaufnahme
Jakob-Henle-Straße 1
90766 Fürth
Falls Sie Fragen zu den Nebenwirkungen des Monats haben, schreiben Sie uns eine E-Mail an: zna-studienzentrale@klinikum-fuerth.de