Anamnese
Ein 86-jähriger Patient mit zunehmender Schwellung und Schmerzen im Bereich des rechten Oberschenkels nach fast zwei Stunden Fahrradfahren. Kein Trauma.
Diagnostik und Therapie
Anämie und Niereninsuffizienz bei Hb 8,3 mg/dl, Harnstoff 103 mg/dl, eGFR 32 ml/min * 1,73 m², Serum-Kreatinin 2,1 mg/dl.
Klinischer Befund: Der rechte Oberschenkel im Seitenvergleich deutlich geschwollen. Lokale Druckschmerzen ubiquitär. pDMS (periphere Durchblutung, Motorik, Sensibilität) intakt. Nativradiologisch im Becken- sowie Kniebereich kein Hinweis auf Frakturen. Sonographisch kein abgrenzbares Hämatom, sondern eher diffuse echoarme Areale intramuskulär.
Akute Muskeleinblutung Oberschenkel rechts unter Apixaban.
Unter Pausieren des Apixabans, Hochlagern und Kühlen rasch rückläufige Schwellung bei abnehmender Schmerzsymptomatik.
Schwellung rechter Oberschenkel. Foto Klinikum Fürth
Aktuelle Medikation
Diverse Antihypertensiva, Atorvastatin, Pantoprazol, Zolpidem
Torasemid: 10 mg (1-0-1), p.o.
Apixaban 5 mg (1-0-1), p.o.
Pathomechanismus
Apixaban ist ein oraler, direkter und selektiver Inhibitor des an der Blutgerinnung beteiligten Enzyms Faktor Xa. Die Elimination erfolgt zu 75 % biliär und zu 25 % renal. Bei der Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (NVAF) hängt die adäquate Apixaban-Dosis von Alter, Gewicht und Nierenfunktion ab. In diesem Fall ist unter Torasemid das Serumkreatinin des Patienten angestiegen und die daraus resultierende erforderliche Dosis-Reduktion des Apixabans auf 2-mal täglich 2,5 mg nicht durchgeführt worden. Ein erhöhtes Blutungsrisiko ist die Folge.
Bewertungsmerkmale für Eliquis® (modifiziert nach [1])
Wichtige Hinweise – Lessons learned
- Um das Blutungsrisiko unter Apixaban zu minimieren, müssen die verordnenden Ärzte das Blutungsrisiko der Patienten immer wieder neu individuell beurteilen und die Angaben zu Dosierung und Gegenanzeigen sowie Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen beachten.
- Dosisanpassung bei nicht valvulärem VHF (NVAF) auf 2,5 mg Apixaban, 2-mal täglich, wenn mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt sind: Alter ≥ 80 Jahre, Körpergewicht ≤ 60 kg oder Serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 Micromol/l).
- Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance [CrCl] 15–29 ml/min) Apixaban 2,5 mg 2-mal täglich. Bei einer Kreatinin-Clearance < 15 ml/min wird Apixaban nicht empfohlen.
- Bei Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie und einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind, ist Apixaban kontraindiziert.
- Apixaban sollte bei gleichzeitiger Gabe von SSRI/SNRI, NSAR, ASS und/oder P2Y12-Inhibitoren mit Vorsicht eingesetzt werden, da diese Arzneimittel typischerweise das Blutungsrisiko erhöhen.
Über die ZNA werden regelhaft Fälle schwerer Blutungen unter Apixaban eingeliefert, bei denen das zunehmende Alter, das abnehmende Gewicht oder eine eingeschränkte Nierenfunktion der Patienten bzgl. der Dosiskalkulation nicht berücksichtigt wurden.
Diesen Fall haben für Sie zusammengefasst
Dr. med. Anja Knüppel-Ruppert, Prof. Dr. med. Harald Dormann, Dr. rer. nat. Barbara Pfistermeister, Dr. med. Marina Karg, Christine Schnitzer
Quellen
- Eliquis® (Apixaban) Leitfaden für Ärzte (BfArM)
- Fachinformation Eliquis Bristol Myers Squibb_Pfizer April 2021
- Heine GH, Brandenburg V, Schirmer SH. Orale Antikoagulation bei chronischer Nierenerkrankung und Vorhofflimmern. Dtsch Arztebl Int 2018; 115:287–94. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0287
Kontakt
Klinikum Fürth
Studienzentrale der Zentralen Notaufnahme
Jakob-Henle-Straße 1
90766 Fürth
Falls Sie Fragen zu den Nebenwirkungen des Monats haben, schreiben Sie uns eine E-Mail an: zna-studienzentrale@klinikum-fuerth.de